とある総合診療医のノート

地方病院勤務総合診療医の日々の勉強・学びのアウトプット

ステロイドカバーについてまとめてみた

はじめに

1 ステロイド使用者の周術期・急性ストレス期にステロイドカバーが必要な理由は?

→内因性のステロイド分泌が抑制されているため

2 ストレス時急性腎不全ではどのような症状、検査所見があるか?

低血糖・ショック、意識障害電解質異常(低ナトリウム、高カリウム)の4つ+好酸球増多

3 どのような患者にステロイドカバーが必要か?

→PSL7.5mg以上かつ3週間より長期のステロイド投与

4 実際どのようにステロイドのカバーを行うか?

→侵襲の程度によって投与量を決める

重症患者で副腎不全の考慮が必要な4つの場合

ショック 適切な輸液・昇圧薬に反応しない低血圧
意識レベルの低下 無気力、原因不明の意識障害
低血糖 一般的にはストレス環境下では高血糖になることが多い
電解質異常 低ナトリウム(135以下)、高カリウム

次のような場合にはステロイドカバーは行わなくて良い

・投与期間によらずPSL5mgより少量の投与

・投与量によらずPSL投与が短期間(3週間以内)

しかしあくまで絶対的なものではなく、疑えばカバーすればいいとも考えられる。

ステロイドカバーが適応となる状態

・3週間より長期間かつPSL7.5mg以上のステロイド投与

・クッシング症候群を認める患者

例外的にHPA系抑制があると考えられる場合

量によらず以前にステロイドを内服していた場合
特に3週間より長期にわたりPSL7.5mg異常を内服していた場合は注意が必要(HPA系の機能回復には1年程度かかることがあるので最低1年はステロイド内服歴を遡る必要がある)
ステロイド吸入
フルチカゾン(フルタイド、アドエア)ブテソニド(パルミコート、シムビコート)>1500μgで吸入ステロイドでもHPA系の抑制が起こる。
ステロイド外用薬
Strongest クロベタゾール(デルモベート)2g/day以上もしくはVery strong ベタメタゾン(リンデロン)7g/day以上でHPA系の抑制が出てくる。
ステロイド関節内投与・硬膜外投与
3ヶ月以内に施行している場合
ステロイド代謝を促進する薬剤を使う場合
フェニトイン、リファンピシン、フェノバルビタールなど

実際の症例に対するステロイドカバー

侵襲(手術・疾患) ヒドロコルチゾン容量
1時間以内の局麻手術 ステロイドカバー必要なし
Minor・鼠径ヘルニア修復・大腸内視鏡検査・中等度以下の嘔吐・胃腸炎 術前にヒドロコルチゾン25mgを1回点滴静注しそのあとに通常のステロイド量へ
Moderate・開腹の胆嚢摘出・半結腸切除・関節置換術・肺炎・重症胃腸炎 ソルコーテフ50mg点滴静注。その後20〜25mgを8時間ごとに24時間投与する。そのあとは通常のステロイド量へ減量。
Severe・主要な呼吸器手術・膵頭十二指腸切除・肝臓切除・膵炎 ソルコーテフ100mgを麻酔導入前に点滴静注。50mg/回を6時間ごとに24時間投与。25mgを6時間ごとに24時間投与しその後通常のステロイド量へ。
Critically ill・敗血症性ショック・多発外傷 ヒドロコルチゾン50〜100mgを6〜8時間ごとまたはヒドロコルチゾン100mg点滴静注。200〜300mg/日で持続点滴をショックが改善するまで継続。トータル数日〜1週間かけて減量