咳嗽診療について最初から最後まで
咳嗽診療について初めから詳しくまとめてみた
咳嗽とは
気道内に貯留した分泌物や異物を気道外に排出するための生体防御反応である
咳嗽のメカニズム（上気道・下気道の上皮細胞に咳嗽受容体があり、気道異物や分泌物、炎症などの咳嗽刺激は受容体から迷走神経や舌咽神経、横隔神経などの求心性神経を介して延髄にある咳嗽中枢へ伝えられ、咳嗽中枢からの信号が迷走神経や横隔神経といった遠心性神経を介して横隔膜や胸郭の筋肉に伝わって咳嗽が起こる。
気道以外にも心外膜や横隔膜、食道、胃にも咳嗽受容体が存在している（GERD、心外膜炎にも咳が出る原因）
ACE阻害薬でも咳嗽が出る（薬剤性）
問診のポイント
- 咳嗽は持続期間によって急性（３週間以内）、遷延性（３〜８週間）、慢性（８週間以上）に分類できる。
- ８週間以上持続する感染性咳嗽の原因微生物は百日咳菌や結核、非定型抗酸菌、真菌など
- 発症から３週間以上の遷延性咳嗽では咳喘息、慢性気管支炎、GERD、後鼻漏、アトピー咳嗽、副鼻腔気管支症候群、感染後咳嗽の頻度が高い。したがって感染症やびまん性汎細気管支炎、薬剤、肺がんなどの明らかな原因がなければこれらの疾患を念頭に置いて診療する。
・咳嗽のタイミング（いつ増悪するか、体勢による変化は、季節性、感染症は、精神的ストレスは）
・随伴症状（ろうさ時呼吸困難、胸痛、発熱、体重増悪）
・薬剤歴・既往歴・既往歴・鳥類飼育・喫煙歴・職業歴・施設入所の有無
・突然発症：気道異物
・早朝の乾性咳嗽（咳喘息、アトピー咳嗽）
・就寝時に増悪：逆流性食道炎、後鼻漏症候群、食道アカラシア、咳喘息、アトピー咳嗽
・睡眠中は消失：心因性
・先行する感染症：感染後咳嗽
・血痰：肺がん、結核、気管支炎、気管支拡張症、肺膿瘍、肺アスペルギルス症、PE
・慢性の膿性たん：慢性気管支炎、副鼻腔気管支症候群
・症状の季節性：咳喘息、アトピー咳嗽
・薬剤・膠原病
・施設入所中：肺結核
初診からの対応
・喫煙者ではsmoker’s coughと肺がんなどの鑑別のためまずは禁煙させる必要がある。
・喫煙者とACE阻害薬内服患者を除く慢性咳嗽患者において胸部X線写真が正常であれば後鼻漏、咳喘息、GERDが99.4%をしめる。(後鼻漏３１％、気管支喘息２６％、GERD１７％)
→つまり鼻症状があれば後鼻漏、食事と関係があればGERD、夜間に目立つなら咳喘息（夜間には副交感神経優位となるため）
