胃粘膜保護薬についてはこれだけ PPI、P-CAB、H2ブロッカーなどのまとめ
はじめに
・胃粘膜保護薬の開発は消化性潰瘍の治療とともに進んできた。消化性潰瘍治療の歴史の中で最初に大きなブレイクスルーがあったのはH２受容体拮抗薬（histamine H2-receptor antagonist:H2RA）の開発であった。これにより消化性潰瘍の外科手術の頻度は劇的に減少した。その後酸分泌抑制薬（Proton pump inhibitor:PPI）が開発され現在ではPPIをも上回るカリウムイオン競合型酸分泌抑制薬（Potassium competitive acid blocker:P-CAB）も開発されている。
薬の基礎知識
PPIは胃酸分泌において役割を担う胃壁細胞に存在するH,K-ATPaseにより細胞外のKと細胞内のHを交換することで胃液内にHを供給することを直接阻害している。一方でP―CABはKの細胞内への取り込みを競合的に阻害することで胃内へのHの供給を阻み酸分泌を抑制している。
PPIは酸性環境下で不安定であること酸分泌抑制作用の立ち上がりが遅いこと、代謝酵素に遺伝子多型が存在し効果に個人差が生じることなどの課題があり、これらを克服しているP―CABはより強力な酸分泌抑制効果を有している。
- 酸分泌抑制作用は P―CAB＞PPI＞H２RAということである。
（上４つはPPI、タケキャブはP―CAB）
PPIの適応疾患とその期間
よくある勘違い処方
PPIの合併症
PPIが長期に必要な場面
PPIのテーパリング方法
２ GERD治療での考え方
症例 ５５歳女性。１ヶ月前より断続的な胸焼けと心窩部痛が出現し市販の胃薬を内服するも改善しないために受診した。上部消化管内視鏡検査で逆流性食道炎（GERD)を指摘された。
研修医の疑問：各種あるPPIのうちどの薬剤を選択すべきだろうか？
→治療法としては大きく３つ
Step down therapy：PPI→H２RAへ治療薬を変えていく方法
Step up therapy：H２RA→PPIへ治療薬を変えていく方法
Top down therapy：P―CABを第一選択として処方する治療法
本症例においては、タケキャブ20mg１錠分１ ４週間
研修医の陥りやすいピットフォール
GERDと同様の症状が出現する疾患の一つに機能性ディスペプシアが挙げられる。これらはオーバーラップすることもある。こうした症例の鑑別として食道内圧検査や２４時間phモニタリングといった機能検査が存在するが一般的に市中病院などでこの検査をするのは現実的でなくタケキャブ処方した上で症状が改善するか見るのが現実的である。
３ 薬剤性潰瘍予防での考え方
症例 ７５歳男性。1年前に急性心筋梗塞のためPCIを施行された。現在は低用量アスピリンにより抗血栓療法を継続され薬剤性潰瘍予防のために酸分泌抑制薬を併用している。
研修医の疑問：薬剤性潰瘍の予防に酸分泌抑制薬はどの程度必要か？
LDAを含む非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory:NSAIDs）はアラキドン酸代謝を司るCOXを阻害するためプロスタグランジンの産生が抑制され粘膜障害が惹起される。
日本ではLDA投与中におけるい十二指腸潰瘍予防に対してPPIおよびP―CABの半量投与が保険適応となっている。一方でボノプラザンの長期投与が高ガストリン血症を惹起するといった報告に加え、PPIの長期投与による骨粗鬆症や肺炎リスク増加の可能性が指摘されている。このような概念から薬剤性潰瘍予防に対しては適切な量の酸分泌抑制薬に加えてPG製剤を併用するなど多面的な予防が望ましい。
本症例においては、ラベプラゾール（パリエット）５mg１錠分１もしくはミソプロストール（サイトテック）200μg４錠分４毎食後とμ寝る前
研修医の陥りやすいピットフォール
→潰瘍治療の基本が酸分泌抑制であることに異論の余地はない。PPIやP―CABのみで治療する薬剤性潰瘍も存在する。しかしPPIやP―CABのみで治癒しない潰瘍や治癒後に再発を繰り返す症例もあることからそうした症例に漫然と酸分泌抑制薬のみで治療を継続することは長期的に患者のQOLを損ねることになるため防御因子増強薬やPG製剤など酸分泌抑制薬以外の対策を理解することが重要である。
４ ヘリコバクター・ピロリでの考え方
症例 ４０歳男性。胃がん検診にてピロリ感染を指摘され上部消化管内視鏡でもピロリ感染胃炎と診断されたためピロリ除菌目的に受診した。
研修医の疑問：ヘリコバクター・ピロリ除菌療法における酸分泌抑制薬の選択はどうするのか？
日本において保険適応となっているピロリ感染除菌療法はPPIまたはP―CAB、クラリスロマイシンCAM、アモキシシリンの３剤を持ち用いる１次除菌とCAMの代わりにメトロニダゾールMTZを使用する２次除菌がある。しかしPPIを用いたレジメンの除菌率は７０％を下回っており、薬剤耐性菌の増加が影響していると考えられる。
ピロリ感染を治療する際にはphをアルカリ性にすることが除菌率の向上につながることが知られており、近年登場したP―CABを用いた除菌率の検討が行われており、１次除菌・２次除菌ともに90％に近い除菌率を有することが報告されている。よって現在ではP―CABを用いた除菌が第一に選択されている。
処方例；タケキャブ２０mg２錠分２朝夕食後、クラリス200mg２錠分２朝夕食後、サワシリン250mg６錠分２朝夕食後 いずれも７日間
→上記３剤の合剤 ボノサップ１回１シート １日２回 ７日間
研修医の陥りやすいピットフォール
ピロリ感染は除菌が済めば終わりではない。一度感染してしまった胃は感染がなかった胃に比べて胃がん発症リスクは相対的に高いことが知られており、除菌後胃がんは内視鏡的に醸出困難である特徴もあり、除菌に成功した後も定期的な内視鏡検査を怠ってはいけない。
おまけ（それぞれのPPIの特徴・豆知識）
NSAIDS胃潰瘍やピロリ菌による胃潰瘍あるいは逆流性食道炎などに対してプロトンプンプインヒビター（PPI）が用いられる。ガイドラインではそれぞれのPPIの効果に違いは無いとされており、どれを使っても問題はないがそれぞれの違いについて簡単にまとめ。
オメプラール®（オメプラゾール）
タケプロン®（ランソプラゾール）
パリエット®（ラベプラゾール）
ネキシウム®（エソメプラゾール）
タケキャブ®（ボノプラザン製剤）
まとめ
・ガイドラインではそれぞれの効果の差はないとされている。
が、
・内服できない患者には点滴薬のタケプロンもしくはオメプラール
・ワーファリンなど薬を常用薬が沢山有る人であればCYP系の影響を受けにくいパリエット
・内服で即効性を期待するのであればタケキャブ
